VOL.32麻醉科｜你做过手术吗？你经历过麻醉吗？关于手术前麻醉的误解和禁忌｜附患者采访录音

本期朋友：董心童（深圳市人民医院麻醉科副主任医师）

所在行业：临床医疗

工作岗位：麻醉科

所在地点：国内

每年的3月最后一周（2023年为3月27日-4月2日）是中国麻醉周。

“外科医生治病，麻醉医生保命”麻醉这一医疗行为，早在三国时期华佗发明麻沸散开始，就已经普及开来。现如今麻醉仍然是手术非常重要的前提手段，对推动现代医疗的发展起到了非常大的帮助。在医院里，麻醉科是一个承担着各种各样手术病人麻醉工作的科室，承担着手术顺利开展保驾护航的任务，常常被称为“生命的保护神”。每台手术的成功离不开外科医生的精准操作、离不开护理人员的悉心照料，更离不开麻醉医生的精准麻醉。现如今麻醉医生不仅仅出现在外科手术中，还会出现在一些门诊手术中、胃肠镜检查室、内科的介入室等等……

节目预告

VOL.32 围术期术前麻醉的常识、误区和禁忌

VOL.33 围术期术中、术后麻醉的常识、误区和禁忌

社交账号

主播 B站&小红书ID：汤瀚森

嘉宾小红书ID：是董小姐呀～

嘉宾抖音ID：麻醉科董心童医生

时间轴

00:01 麻醉科门诊患者采访录音（于2023年 深圳市人民医院麻醉科门诊录制，已征得患者同意）

00:58 2023年中国麻醉周宣传PROMO

02:22 中国麻醉周和地区和国家医师节的由来和乙醚有关

04:05 一秒“惹怒”麻醉医生的方法

04:24 董医生成为麻醉医生的故事

06:54 麻醉科也会有门诊，为患者进行日间手术的评估

08:58 麻醉科不仅为外科手术提供麻醉，也会为内科和门诊麻醉

10:40 新冠感染后是不是要避免全麻手术？

13:18 麻醉医生最清楚、最了解外科医生的水平

15:40 麻醉医生为什么总是关心牙齿？

18:46 为什么手术前不能做美甲？

20:55 手术前为什么要给患者测梅毒、测HIV？

24:33有些药物在手术前要停（抗凝药），有些药物要吃到手术前（降压药），吃到手术前的会不会和禁食冲突？（谨遵医嘱）

26:42 降糖药物为何不需要吃到手术当天？（谨遵医嘱）

28:08 睡觉打不打呼噜也要和医生交代

30:39 麻醉在术前和术后就像是飞机起飞和着陆

31:20 术前备血和术中输血的医嘱都是麻醉医生来决定么？

33:38 术前紧张引发的身体指征异常（心率快、血压高），会不会影响手术的进行，甚至改变手术日期？

36:23 为什么不检查没有发现疾病时候也没出现问题？

38:38 术前麻醉药物（肌松药）的原因要求禁食禁水

*本期封面及照片由董心童医生提供。

*本内容仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参考。

参考文献：

胃内容物反流误吸可引起急性呼吸道梗阻和继发性肺炎。此外, 酸性胃液刺激可引起支气管痉挛, 肺间质水肿及肺透明膜变, 而出现呼吸困难和紫绀, 临床上称为Mendelson氏综合征。为了避免麻醉期间胃内容物反流及误吸, 麻醉医师十分注重术前禁食的时限。传统的禁食时间至少为8h以上, 并提出误吸危险性的标准为胃液残留量>0.4ml·Kg-1, 胃液pH值≤2.5。经过近年来大量的研究, 提出了麻醉前禁食、预防误吸新的观念。[1]

反流的病理生理

当胃内容物从胃被动地流向食管时称为返流。胃反流物进入呼吸道称为误吸。反流及误吸与食道括约肌以及胃排空异常有关。

1.食管括约肌

正常情况下, 食管下段括约肌 (LOS) 能有效地防止返流的发生。食管上括约肌 (UES) , 主要由迷走神经, 喉返神经和发自吞咽中枢的神经支配。食管下括约肌 (LES) , 维持长为2~6cm的压力升高区, 神经支配来源于植物神经系统, 包括迷走神经和T6~T10的交感神经纤维, 但切除迷走神经并不能使食管下括约肌压力 (LESP) 下降, 提示其张力的维持可能主要受肌间神经丛支配。LES和UES中存在许多化学感受器, 受内分泌因素调控, 故手术麻醉及创伤引起机体内分泌物质水平的变化, 也影响LESP、UESP。生理条件下、胃内压 (GP) 与LESP间存在着反射性联系, 以保持LESP与GP之差, 即称屏障压 (BrP1) 的恒定。

胃具有高度的膨胀性, 成人胃容量可达1 600ml空气或1 000ml食物而不引起胃内压力增高。因此成人择期手术患者, 少量的胃残留液不引起反流误吸的危险。然而小儿, 尤其是6个月以内婴儿, 因食管下括约肌长度 (LOSL) 较短, 且发育不全易使胃液反流。文献报道:小儿误吸发生率高于成人2倍[2]。

2.胃

影响胃排空主要因素是胃内容物的量, 其次是胃内容物的种类, 固体排空较慢, 液体较快, 而脂肪类则延迟胃排空。胃排空可用半排空时间表示, 水的半排空时间为10~20min, 表明摄入水1h后将有95%已被排空。在婴儿, 母乳的半排空时间为25min, 而人工食品为其的2倍, 且发生误吸时人工食品因其高张性, 比牛奶或人乳引起的肺水肿更严重。研究表明禁食并不能使胃液pH值增加, 而饮水既能稀释胃酸, 降低胃pH值, 又能刺激胃排空[3]。

产生反流误吸的危险因素

1.饱胃及胃排空延迟是反流误吸产生的主要因素

病人禁食时间短, 急诊、重症手术, 包括孕妇、肠梗阻等腹内压升高手术如肠梗阻, 此类病人胃排空时间延长, 易产生反流误吸。

2.麻醉

可能是引起反流的促发因素, 气道梗阻可使胃内压升高, 面罩加压通气可能造成胃膨胀, 喉镜操作可引起喉反射导致反流。某些麻醉药物能降低LOS屏障压, (如硫喷妥钠、氧化亚氮、吗啡、安氟醚等) , 使反流发生率增加。另外, α受体结抗药、β-受体激动剂及钙通逆阻滞剂也使LESP下降。

3.其它

肥胖、颅内高压、胃肠疾患、呼吸道疾患、中枢神经功能障碍、老年患者等, 显著影响胃肠道功能, 也是导致误吸的重要危险因素。此外, 食管、呼吸道手术由于手术刺激也易产生反流误吸。

禁饮食时间对残余胃液量及pH的影响

传统观念认为胃液容量>0.4ml·kg-1, pH≤2.5, 即有误吸的危险, 但此标准并不符合临床实际。临床上很多病人胃液容量>0.4ml·kg-1, pH值小于2.5, 发生误吸的发病率却相当低。新的禁食原则基于胃排空固体食物及液体食物的过程和时间的不同, 根据这一生理特点, Miller等证明, 术前禁固体食物10h以上, 术前2~3h口服150ml液体的病人, 手术时其胃液容量较对照组减少, 胃液量大于25ml, pH小于2.5发生率显著低于对照组。因此, 择期手术病人, 如不存在延迟胃排空因素, 午夜禁食, 术前3h禁饮, 急诊手术视情况而定。儿童的禁食研究表明, 儿童术前2~3h口服5~10ml·kg-1的液体, 诱导时胃液平均量>0.4ml·kg-1的病人无显著增加[4]。术前食饼干2块, 禁食超过6h者, 胃液中才无颗粒状食物。故儿童术前禁固体食物的时限为6h是必要的, 但诱导前2~3h, 饮用2~5ml·kg-1液体是适合的。婴儿术前3~4h饮5%葡萄糖液10ml/kg、20%低渗性葡萄糖聚合物10ml·kg-1, 并不增加吸入性肺炎的危险性, 而饮牛奶组有25%婴儿有发生误吸的危险, 小于3个月的婴儿更明显, 因此, 按正常时间给婴儿喂奶, 术前减少一次, 即可避免误吸的危险增加。这种禁食原则减少小儿等待手术时饥饿、焦虑及不舒适感, 减少麻醉诱导期间低血容量、低血压的发生率[5]。

[1]姚尚龙,王明玲.预防误吸与麻醉前禁食新概念[J].中华麻醉学杂志,2000,(04):62-63.

[2]BorlandlM , SereikaSM,Woelelk , etal.Pulmanarvaspirationin pediatricpatientsduringgeneralanesthesia :incidenceandoutcome JClinAnesth , 1998.10 :95 10 2

[3]IngebokR , RaybornNJ , HecbtRM , etal.Sedationinchildren :adequacyoftwo hourfasting JPediatr , 1997, 13 1: 15 5 15 8

[4] 熊利泽.术前禁饮食的新观点 .国外医学麻醉与复苏分册，1992，13 :181 184

[5]BrickerSRW , McLukie , NightingaleDA .Gastricaspiratesaftertraumainchildren Anaestheisa , 1989, 44: 72 1 72 4