VOL.40整形外科｜“拆东墙补西墙”为女性乳腺癌术后乳房再造提供了更多可能

本期朋友：卢璐（上海市东方医院整形外科江华教授整形团队 乳房整形与再造组医生）

所在行业：医疗

工作岗位：临床医疗

所在地点：国内

主要的病人群体：乳房萎缩下垂、发育不良或者乳腺癌术后的患者，也有巨乳症和男性乳房发育的患者；另外的研究方向是创面和瘢痕。

科室的特色：先天性小耳畸形耳再造、乳房整形、鼻整形与再造、脂肪抽吸移植、植发、面部年轻化。其他基础医疗，包括体表良恶性肿瘤、慢性创面、颜面部外伤也都涵盖。

在罹患乳腺癌的患者中，乳房切除术对患者的社会心理、体像、性功能等方面有着较大的影响, 在十几年前患者对外表的关注相对较弱, 而今, 身体的形象已经成为生活中的重要组成部分, 女性为了恢复自身的完整和魅力常常选择进行乳房一期再造和后期再造。从整形外科的角度上来说，不管是采用DIEP（腹壁下动脉穿支皮瓣）还是TRAM（横腹直肌肌皮瓣）术式，尽管各有优缺点，但都在尽力把“拆东墙补西墙”这件事做到极致，让美丽不再残缺。

本期除了女性乳房再造，还谈及了女性在生育后乳房外扩下垂问题、判断自己适不适合欧美身材和漫画身材及胸部美学“黄金三角”理论。

*图片来自卢璐医生

时间轴

02:06 乳房整形科普很难不被封号

02:51 因为喜欢所以选择了整形外科

04:07 整形科和美容科的区别

05:19 整形科和皮肤科的交叉

07:08 卢医生目前所在乳房整形与再造组针对的病患都是哪一类人群？

08:44 乳房整形修复里乳腺癌术后患者占了多少？

10:07 好莱坞影星安吉丽娜朱莉，她已接受双侧预防性乳腺切除术，以降低罹患乳腺癌的风险。细心的观众们发现，接受乳腺癌术后安吉丽娜的身材并没有发生太明显的变化。原来，早在2013年2月份，朱莉接受乳腺癌切除术时，就开始了乳房再造术的过程，但这适不适合所有乳腺癌术后患者？

11:46 保乳手术和全乳切除手术，都可以进行乳房整形再造么？

12:31 乳房再造术中的，一期再造和后期再造这两种对于患者来说怎么选？

15:11 乳房一期再造其实不仅是少做一次手术

16:42 自体脂肪、硅胶（光面、毛面）、注射玻尿酸等怎么选？

20:44 毛面假体和光面假体怎么选？

21:22 毛面假体组织相容性好，但可能会造成女性的淋巴瘤？

23:50 乳房重建如果选择自体移植的方式,大多数选择的是自体皮瓣再造的方式么？

26:11 皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣、皮瓣延迟术的解释和比喻

32:53 横腹直肌肌皮瓣移植TRAM比假体及组织扩张器更自然的的乳房重建，但也会伴随有部份皮瓣缺失、脂肪坏死及产生腹部疝等缺点？

34:18 游离 TRAM皮瓣在美观性、皮瓣缺失及脂肪坏死部份较带蒂TRAM皮瓣有很大的优越性？

35:30 腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术DIEP，是不是目前自体乳房再造的金标准？皮瓣坏死是不是就全坏死？

37:54 许多女性在生育后乳房外扩下垂问题

39:55 在隆胸手术中可不可以追求欧美范的丰乳肥臀或者漫画身材？

43:12 胸部美学“黄金三角”理论：两侧乳头与胸骨上切迹（两侧锁骨中间那个窝）构成近似等边三角形

社交媒体

主播阿汤小红书ID：汤瀚森

嘉宾卢璐小红书ID：Doctor.Lu Lu

关联名词解释

应用浅表静脉引流腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)乳房再造术

乳腺癌是影响全世界女性健康的主要恶性肿瘤, 发病率位于女性恶性肿瘤首位。乳腺癌切除术后造成的乳房缺失和变形, 在患者心理上形成了巨大的创伤, 严重影响了美观及生活质量[1,2]。腹壁下动脉穿支皮瓣 (deep inferior epigastric perforator, DIEP) 乳房再造术是由带蒂腹直肌皮瓣 (transverse rectus abdominis musclocutaneous flap, TRAM) 手术发展而来, Allen的等[3,4]于1994年第一次将腹壁下动脉穿支皮瓣 (DIEP) 乳房再造术运用于临床。然而因皮瓣灌注不足及静脉危象所导致皮瓣成活率低的危险并发症始终制约着DEIP手术的临床开展。为此, 自2016年以来, 莫斯科国立谢东诺夫第一医科大学第一附属医院整形与重建外科应用浅表静脉吻合胸骨旁穿支血管静脉引流腹壁下动脉穿支皮瓣 (DIEP) 乳房再造术35例, 均获得满意效果。

目前临床常采用传统的乳房再造方法为腹直肌皮瓣 (TRAM) 、背阔肌肌皮瓣及假体隆乳等。腹直肌皮瓣 (TRAM) 术后腹壁薄弱易出现切口疝等相关并发症, 且需要严格的卧床休息[5,6]。背阔肌肌皮瓣及假体隆乳则难以完美的进行乳房塑形, 且背阔肌肌皮瓣乳房再造术术中需变换体位。与传统的手术方法相比, 腹壁下动脉穿支皮瓣 (DIEP) 即保留了腹直肌皮瓣 (TRAM) 血运丰富的特点, 又不破坏腹壁深层结构, 使供区腹部并发症及不适感明显降低, 且腹壁对称。因多数女性患者为中年, 以脂肪过剩的下腹部为供瓣区, 为再造乳房提供了良好的可塑材料, 同时减少腹部脂肪, 达到了减肥的效果。穿支血管从腹直肌分离, 血管蒂与腹直肌皮瓣 (TRAM) 血管蒂更长, 更有利于乳房塑形。术后疼痛轻, 大大缩短了住院时间。

再造乳房皮瓣供血是否良好为DIEP皮瓣乳房再造手术的关键性因素, 采用浅静脉吻合胸骨旁穿支血管静脉引流, 可有效防止皮瓣灌注不足及静脉危象造成的危险并发症。Nho和Guzzetti利用腹壁浅静脉和胸壁静脉形成旁路引流静脉防止静脉危象的发生, 取得良好的效果[7,8]。在游离腹部皮瓣的同时精细解剖其浅表静脉, 并于乳房再造时吻合胸骨旁穿支血管静脉引流, 不仅没有增加手术时间和难度, 还有效的降低了危险并发症的发生概率, 提高了皮瓣成活率, 达到手术目的[9]。

DIEP+TRAM皮瓣在乳房再造中的应用体会

乳房切除术对患者的社会心理、体像、性功能等方面有着较大的影响, 在十几年前患者对外表的关注相对较弱, 而今, 身体的形象已经成为生活中的重要组成部分, 女性为了恢复自身的完整和魅力常常选择进行乳房的重建[10]。进行乳房切除的患者不仅需要面对癌症对生命和健康的威胁, 还严重的影响着自身的形象, 她们必须承受着肉体和精神的双重影响, 这些压力容易导致患者出现紧张和焦虑等不良的情绪。手术切除乳房会导致乳房出现畸形, 而且在进行放疗时候身体的各部分机能会出现紊乱, 她们还会怕担心别人一样的眼光并且担心癌症会复发, 并且切除后的切口较长不利于乳房重建, 并且其胸壁的畸形严重会增加重建的难度。面对乳腺癌, 首要的是解决癌症对患者生命安全的威胁, 尽最大努力减轻患者的的痛苦, 提高其生存质量。采用腹部皮瓣进行乳房再造, 因具有携带组织量大, 腹壁供区瘢痕隐蔽, 同时具有腹壁整形功能的优点, 已经逐渐成为国内外多数整形外科医师进行乳房再造的首选术式[11]。采用TRAM+DIEP联合皮瓣乳房再造的方法, 该方法融合了TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的优点, 合理地避免了TRAM皮瓣和DIEP皮瓣不足之处。TRAM+DIEP联合皮瓣乳房再造只需要进行单侧腹壁穿支血管的分离和显微血管吻合, 因而在手术时间上短于双侧DIEP皮瓣。

乳房重建能够在患者的身体和心理上进行治疗, 医生在给患者提供选择的信息是要注意告知患者足够的信息, 让她们知道乳房重建的危险性, 可以将国外的有关的报道提供给患者, 并且要随时进行重建工作结果的总结以便临床上可以得到更加可靠的信息[12]。乳房重建后评价的最主要的主要参数为两侧乳房是否对称, 重建后应该进行为期1年左右的随访, 观察乳房的大小、并发症的发生等的具体情况。进行乳房重建后的患者大多数的的心理状态得到了改善, 重新找回了自信心, 但是也有一些患者不能够接受明显的瘢痕和重建的乳房迟钝的感觉, 这些问题还影响着患者的满意程度。激光多普勒血流仪在皮瓣微循环的血运检测中越来越多的应用, 已经成为临床上最具有价值的皮瓣微循环的检测方法中的一个[13,14]。

参考文献

[1]左婷婷，陈万青.中国乳腺癌全人群生存率分析研究进展[小.中国肿瘤临床，2016,43 (14):639-642.

[2] Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide:sources, methods and major patterns in Globocan 2012[J].Int J Canc er,2015, 136 (5) :E359-386.

[3] Allen RJ, Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg, 1994, 32 (1) :32-38.

[4] Blondeel PN, Boeckx WD.Refinements in free flap breast reconstruction:the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery lu].Br J Plast Surg, 1994, 47 (7):495-501.

[5] 洪小芳，刘晓韬，孟宏，黄建华 游离腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造中的应用,中国美容医学,2014,23 (19)：1595-1597.

[6] 张佳琦，张金明，陈宇宏，等.带蒂腹直肌肌皮瓣及背阔肌肌皮瓣乳房再造并发症的Meta分析(小.中华医学美学美杂志，2013,19 (5)：326-330.

[7] Tran NV, Buchel EW, Convery PA.Microvascular Complications of DIEP Flaps[J].Plast Reconstr Surg, 2007, 119 (5) :1397-1408.

[8] Guzzetti T, Thione A. The basilic vein:an alternative drainage of DIP flap in severe venous congestion[J].Microsurgery, 2008, 28 (7) :555-558.

[9] 陈阔,Reshetov I.,Sinelnikov M.,Melnikov D.,Starceva O..应用浅表静脉引流腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)乳房再造术[J].中国医疗美容,2018,8(10):21-23.

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[11] 蔡安庆,吴新勇.乳房再造在乳腺肿瘤手术中的应用[J1现代诊断与治疗,2013,24 12):2825-2826.

[12] 付忠平,李赞，肖高明,等.腹壁下动脉穿支皮源在乳腺癌术后一期乳房再造中的应用1.中国现代手术学杂志,2011,15(3):183-186.

[13] 杨景明,张学慧.乳腺癌术后即刻与延期乳房再造的比较[J天津医药,2012,40 (8) :815-816.

[14] 洪小芳,刘晓韬,孟宏,黄建华,刘伟勇,张干林.DIEP+TRAM皮瓣在乳房再造中的应用体会[J].现代诊断与治疗,2015,26(05):1100-1101.

*本内容仅供健康科普使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参考。